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医院审计过程中发现的问题几分析

文章发布:2018-08-16 来自:育德会计培训

— 前情回顾 —

20XX年5月,W市审计局根据安排,开展了对Z医院负责人的任期经济责任审计。

在送达审计通知书的当天,审计人员就到医院的信息中心采集了该院3年的医疗收费业务数据共28G。整理出“医疗收费项目价格表”、“门诊收费明细表”、“住院收费明细表(住院一日清)”等审计需要的资料。

计算机审计的速度是迅速的,可是结果却让审计人员陷入了深思,计算机审计结果表明:该院业务收费不存在超标准收费、自立项目收费。

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难道真的是为了申报“三甲”,就连以往医院自立名目的“住院测血压”、“每日扫床单”等收费项目都取消了? 

面对计算机审计的初步结果,审计组长说,从业务数据里面检索几个住院时间在30天左右的病患,最好是有手术收费的那种,把他们的住院清单打印出来再研究研究。发现‘住院清单’中竟然出现负的收费记录。

为什么收费还会有负数?医院方面解释说:是误操作多收的,做负数重回,这种情况很常见。因为计算机中的数据不允许删除,所以只能做负数冲减,就跟会计业务中的冲减一样,多收了你就要退给人家嘛。

不过审计小组在进一步分析了这些“负数”数据后,他们发现:这些大额的负数收费记录,也就是冲减的记录几乎都是在住院的最后一天发生的。仔细研究后发现,冲减的90%以上都是两人间、三人间的住院床位费,但接着会有一条普通床位费。

为什么会出现这种情况呢?有了冲减记录,就表明医院是多收费了。难道是一开始病人住的是普通间,但给记成非普通床位费,在临出院的前一天给修改过来了? 

但是依据文件显示,收费记录显示的几个病区根本没有普通床位,都是两人间、三人间。

面对这些修改的普通床位收费记录,审计人员思索道:这没理由啊,这医院根本没有普通床,而且非普通床位费比普通床位费一天要高出30多元,医院不可能无理由地给患者减免收费啊?这里面肯定有问题。”

不一会,一条收费记录进入审计人员视线:一天时间内竟然收取了一位病人20多次的物理电疗费?!

“一天能做20多次电疗?开什么玩笑啊!人都被电死了”带着这个疑惑,审计人员经过进一步测算发现:这20多次的物理性电疗的收费加上普通床位费等于冲减掉的高价床位费。”

高价床位费=普通床位费+物理性电疗收费 

为什么要这么做呢?原来高价床位费医保报销不能完全报销,他们给分解了成普通床位费跟物理性电疗的收费,就能参与医保报销了,好一个狸猫换太子啊!不过这对医院而言并没有什么好处啊?为什么要这么做呢?

在上报之后,审计小组决定就此审计发现与院方负责人约谈,院方表示对此并不知情。

最终经过进一步深挖,通过进一步到各病区走访调查和查阅病患医疗档案,审计组确认了医院存在部分医护人员收受病患家属(多数是外省、市到该医院就医时间长、花费金额大的病患)的礼金、物品,利用医院医疗收费系统的漏洞修改住院医疗记录,达到为病患多报销医疗费用的事实。涉及违规报销医疗费用200多万元。

抛砖引玉

01

套好处,巧用“狸猫”换“太子”

案例中医院的收费人员通过将不纳入医保的“高价床位费”拆分成医保范围内的“普通床位费”和“医疗费用”:

高价床位费=普通床位费+物理性电疗收费

表面看来,收费总额不变,医院也没有损失,患者也可以少承担部分费用,而且自己还拿了“好处费”,一举两得的事情。可是这完完全全是在“套医保的洞”啊!!

从内控角度来说,该医院在收费环节存在以下几个风险:

1、收费人员可以随意的改变收费的名目。就案例中看来,收费人员是不能修改类别的价格的,不然也不用通过20次电击去调整。但是却可以随意的增加和调整收费的名目。这样即使他不拿好处费也是存在一定风险的。

2、收费与实际治疗并未完全关联。这个在我们企业中对应的就是销售收款和对应发货的问题。在案例中该医院收费和实际治疗是断层的。首先住的明明是高价病房,却可以开普通病房的价格。其次,明明没有电击治疗,在系统里面一样可以收费?!这就相当于企业中不发货也能一样收款,发了货也可以不收款,发给A货还能问B收款一样。你说这样能不乱吗?

3、退款流程缺乏监管。其实这个跟第2点有点相似之处,但退款作为一个医院收费流程中非常重要的环节,还是需要单独提一下。因为在医院中退款的操作还是很常见的,但是退款需要有充分的依据,要跟患者和医生确认对应的治疗或者服务是不是确实没有执行,这样才能退款,而不是收费人员简单点点鼠标说退就退了。

02

理权限,系统闭环相验证

提到了收款和退款的流程问题,不得不提的就是系统权限的问题了。其实要放权给收费人员操作也OK,但是系统后台必须有严格的复核机制。

这种复核机制可以是人工的也可以是系统内部的复核。例如在收费员新增收费项目的时候,需要有人去复核一下合理性。这样就可以初步排除一天做20次电击这种明显的问题。

当然更好的方法是系统内部的复核。例如医生下的单子,系统里接收到,等患者做好治疗后,系统中也会得到反馈。那么一整个治疗过程形成一个闭环,患者就必须支付相应的费用。

对于没有医生开单子的,收费人员无权去新增收费项目。

对于医生开了单子,但病患没有执行的,那么就不收费。

对于已经治疗完成的了,收费人员也无权私自进行退款。如果已经完成治疗,但真的需要退款的,需要收费人员发起,经过医疗人员确认后才能执行退款。

那么这样整个收费流程在系统中才算有了一个相对完整的框架。

03

究根源,细节之中见真章!

通过细节的检查来发现舞弊行为的案例我们已经聊过许多了,这个案例也是如此。如果简单的光看收费总额和项目也确实看不出什么问题。

我们审计人员通过没有“自立项目收费”这一个可疑的切入点展开。(话说,没有自立收费项目竟然都成为疑点了,可见这个医院啊…)可见其对于这个行业还是非常了解的。就我们通常理解下,没有“自立收费项目”才正常吧,不过这样的潜规则却早已被我们审计人员摸头。

最终他们抽丝剥茧发现了利用收费权限私自更改收费项目套取好处的舞弊。不过不得不说的是,一个病患一天被“电击治疗”20几次,这样的造假实在是不知道该如何评论了……

对于医院的收费和退款管理

你有什么好的建议?

如何处理才能又准确又高效呢?

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